FAQ

INFERTILIDADE FEMININA

• Quais as causas mais comuns de infertilidade feminina?

Dentre as principais  causas femininas relacionadas com a infertilidade, listamos:

1. Alterações tubárias: causadas por seqüelas de laqueadura ou por infecção provocada pela endometriose. O acúmulo de líquido decorrente de infecções (hidrossalpinge) dificulta a implantação de pré-embriões. As tubas também podem se distorcer em virtude de aderências locais, que comprometem sua função. Esse tipo de alteração é considerada a de maior incidência de infertilidade feminina;
2. Aderência pélvica: resultante da inflamação de cirurgias no peritônio ou infecções locais. Quando ocorre aderência pélvica, as trompas perdem a mobilidade, ficando impedidas de receber o óvulo maduro liberado do ovário;
3. Fatores uterinos: podem ocorrer devido a presença de pólipos (tecido poroso que se desenvolve no útero) ou miomas (tumor benigno que surge na parede uterina), causando protuberâncias que impedem a fixação do embrião;
4. Fatores hormonais ou ovulatórios: distúrbios hormonais são relativamente comuns e influenciam diretamente o ciclo menstrual. Afetam a ovulação,  sendo o melhor exemplo, a anovulação ( ausência de ovulação), outro exemplo é deficiência do corpo lúteo, um tecido presente no óvulo fertilizado encarregado de promover também o cancelamento da menstruação, que nem sempre produz os hormônios necessários para a realização dessa tarefa;
5. Endometriose: é uma das principais causas da infertilidade feminina e consiste da presença de tecido semelhante ao que reveste o interior do útero, em locais da região pélvica e abdominal.  A endometriose ocorre principalmente em decorrência do estresse. É causada por pedaços de tecidos que se desprendem do útero, durante a menstruação, passam pelas tubas e caem na cavidade abdominal e ovários. A endometriose pode ser dolorosa, pois sofre influência das oscilações hormonais, isso significa que os focos de endometriose sangram todo mês, durante o período menstrual, mas este sangue não tem para onde ir;
6. Idade: dentre todos os fatores este é o maior causador de infertilidade feminina, pois a fertilidade regride naturalmente, de acordo com o aumento na idade, com isso a qualidade dos óvulos piora e assim a capacidade de fecundação é diminuída.
7. Doenças crônicas debilitantes: diabetes, câncer, endocrinológicas e doenças auto-imunes ( lúpus e artrite reumatóide).

• Uma mulher que apresenta menopausa precoce conseguirá engravidar?

A mulher com menopausa precoce apresenta uma chance inferior a 10% de ser capaz de conceber. Suas chances aumentam em até 50% quando é realizada a implantação de óvulos de uma outra mulher no seu útero – a ovodoação – após eles serem fertilizados em laboratório, com emprego das técnicas de Fertilização In Vitro, FIV.

• O tratamento de reprodução humana assistida invariavelmente leva a uma gestação múltipla?

Embora o nascimento de um filho por técnicas de reprodução assistida ainda leve consigo o risco de uma gestação múltipla, cabe à Medicina aprimorar os métodos de cultivo de embriões e a sua transferência para o útero, o que permitirá otimizar as chances de gestação, sem que ocorra a gestação múltipla. Devemos desenvolver melhores condições de pesquisa sobre as condições ideais de transferência, sobrevivência intra-útero e implantação do embrião.

• A infertilidade está associada à Síndrome dos Ovários Policísticos?

Até os 23 anos de idade, mais ou menos, mulheres com a Síndrome podem ovular esporadicamente. Sabe-se que nem todas as menstruações que ocorrem espaçadamente são ovulatórias, mas algumas são, e a mulher consegue engravidar. É muito comum a referência de que antes dos 23 anos, elas tiveram um ou dois filhos. Depois, não conseguiram mais engravidar. Essa é uma das patologias mais simples de serem tratadas porque as mulheres, em geral, respondem ao indutor da ovulação mais corriqueiro que existe, o clomifeno. Ele é administrado por via oral, cinco dias por ciclo, a partir do primeiro dia e é capaz de corrigir as anomalias endócrinas e provocar ovulação. Grande parte das mulheres responde bem ao tratamento e engravida. Infelizmente, algumas não conseguem porque as condições locais ficaram ruins ou o estroma produz muito andrógeno e é necessário adotar outra tática, como estimular os ovários com gonadotrofinas, o que se faz normalmente na fertilização in-vitro. Atualmente, não empregamos mais a técnica de ressecção em cunha dos ovários. O que se faz é a cauterização laparoscópica. Através de três pequenas incisões na parede abdominal, os cistos são cauterizados. Com isso, as pacientes começam a menstruar, ovular e ficam grávidas. Muitas chegam a menstruar regularmente até a menopausa.

• Qual a relação da idade materna e a ocorrência de abortos de repetição?

Os abortos de repetição são mais freqüentes entre as mulheres acima dos 35 anos de idade e as que estão se submetendo a um tipo de tratamento para restauração da fertilidade. Para investigar os abortamentos de repetição, a primeira medida é inteirar-se da época em que ocorreu o abortamento, que é considerado precoce até a 12ª semana de gravidez e tardio entre a 12ª e a 20ª semana. Se foi precoce, as principais causas são as genéticas, as infecciosas ou as imunológicas. Já os mais tardios estão relacionados à dificuldade de expansão e de crescimento do útero, como as malformações uterinas e a incompetência cervical, isto é, a incapacidade de manter o colo do útero fechado para levar a gravidez a termo.

• Por que a maternidade tardia aumenta os casos de Síndrome de Down?

À medida em que a mulher envelhece, seus óvulos também envelhecem, tornando-se menos capazes de serem fertilizados pelos espermatozóides. Outro fator a ser ponderado é que a fertilização desses óvulos está associada a um risco maior de alterações genéticas. Por exemplo, alterações cromossômicas, como a Síndrome de Down, são mais comuns em crianças nascidas de mulheres mais velhas. Há um aumento contínuo no risco desses problemas cromossômicos conforme a mulher envelhece. Quando os óvulos com problemas cromossômicos são fertilizados, eles têm uma possibilidade menor de sobreviver e crescer. Por essa razão, mulheres que estão acima dos 40 têm um risco aumentado de abortos espontâneos também. As taxas menores de gravidez em mulheres acima de 40 são, em grande parte, devidas ao aumento de óvulos com problemas cromossômicos. Já quando os óvulos são coletados em mulheres de 20 a 30 anos, fertilizados e colocados no útero de uma mulher com mais de 40, a chance de gravidez na mulher mais velha é muito maior do que ela poderia esperar, se tivesse utilizado seus próprios óvulos.

• Como as doenças sexualmente transmissíveis, DST’s, afetam a fertilidade feminina?

Geralmente, a população mais atingida pelas DST é formada por jovens em idade reprodutiva. As complicações são imediatas, causando inflamação nos genitais internos do homem e da mulher — o que pode provocar a infertilidade de ambos. Apenas uma minoria, entre 20% e 30% dos doentes, percebe algum sinal ou sintoma. As doenças inflamatórias da pelve são as grandes vilãs da fertilidade. Decorrentes de DST, como a clamídia e a gonorréia, afetam o útero, a tuba uterina e os demais órgãos reprodutivos. As inflamações na pelve podem resultar ainda em aderências nas trompas, que dificultam o processo de mobilidade do espermatozóide na busca pelo óvulo. De acordo com o Centers for Disease Control and Prevention dos Estados Unidos, mais de um milhão de mulheres contrai uma inflamação pélvica a cada ano. Deste contingente, cem mil tornam-se inférteis. A American Social Health Associated reporta que 15% das mulheres com problemas de infertilidade podem atribuí-los ao dano causado por uma inflamação pélvica advinda de uma DST não tratada.

INFERTILIDADE MASCULINA

• Quais as causas mais comuns de infertilidade masculina?

As causas mais comuns de infertilidade masculina estão relacionadas a:

1. Alterações na produção na qualidade e na quantidade dos espermatozóides;
2. Varicocele: varizes no saco escrotal;
3. Obstrução no canal condutor dos espermatozóides ( epidídimo ): causada por infecções ou até alterações congênitas;
4. Doenças infecciosas: DST, gonorréia e sífilis, caxumba, apresentada durante a puberdade podendo causar orquite (inflamação  dos testículos, destruindo a produção de espermatozóides) ;
5. Doenças endocrinológicas;
6. Distúrbios imunológicos;
7. Consumo abusivo: de bebidas alcoólicas e o uso de drogas como  cocaína e maconha. Uso crônico de medicamentos hipertensivos, antidepressivos, antiulcerosos, que interferem na produção dos espermatozóides.

• Quais as indicações terapêuticas para a preservação da fertilidade do paciente com câncer?

As técnicas e estudos experimentais existentes para a preservação da fertilidade do paciente com câncer incluem:

1. A supressão gonadal hormonal;
2. A criopreservação do sêmen;
3. A criopreservação de parênquima testicular obtida por biópsia ou hemicastração e o subseqüente enxerto testicular,e;
4. O transplante de células germinativas.

• Como o tabagismo afeta a fertilidade masculina?

A fertilidade masculina é prejudicada pelo tabagismo, na medida em que ocorre um decréscimo nas taxas de gravidez e uma alteração nos parâmetros seminais de pacientes tabagistas. O tabagismo masculino está associado à redução na qualidade do sêmen, incluindo concentração de espermatozóides, motilidade, morfologia e efeito potencial na função espermática, além das alterações nos níveis hormonais.

• Por que os homens não recebem bem o diagnóstico de infertilidade?

A notícia da infertilidade não costuma ser bem recebida nem por homens, nem por mulheres. Mas o sexo masculino parece ter mais dificuldades para aceitar o diagnóstico. A vivência emocional da infertilidade por um homem é extremamente angustiante, uma vez que ainda vivemos em uma cultura machista, onde sinal de ‘ser macho’ é ser um ‘bom reprodutor’. Assim, a incapacidade de engravidar uma mulher pode vir associada mentalmente à falta de masculinidade ou virilidade. A associação popular entre capacidade de procriação e potência é um dos principais motivos de resistência à vasectomia em nossa cultura. Essa associação também é responsável pela relutância que alguns homens demonstram no momento de fazer o exame de espermograma, pedido pelo médico.

• Quais as possibilidades de engravidar a companheira, após a reversão da vasectomia?

Existem tabelas mostrando que o casal pode reverter a vasectomia e qual a expectativa em relação aos resultados. Reverter a vasectomia significa repermeabilizar os deferentes e, eventualmente, obter espermatozóides. O índice de gravidez, porém, cai com o tempo. Dez anos depois de feita a vasectomia, a probabilidade de gravidez oscila entre 30% e 40%. Nos casos onde as chances de uma gravidez natural são menores, o casal pode contar com o apoio da reprodução assistida, como a fertilização in vitro. Hoje, é possível retirar um espermatozóide do testículo, introduzi-lo num óvulo da esposa e implantá-lo no útero da mulher para obter a gravidez desejada. A coleta do espermatozóide do testículo pode ser feita por punção ou durante uma biópsia testicular, método que permite a gravidez em 90% dos casais inférteis, inclusive quando o homem tem azoospermia, isto é, ausência total de espermatozóides no sêmen.

• Quando um casal deve recorrer a um banco de sêmen?

A adoção de sêmen é indicada para:

1. Homens que não têm nenhuma produção de espermatozóides;
2. Casais que optam por não correr riscos de transmitir doenças hereditárias aos filhos – pelo fato do marido apresentar algum tipo de alteração genética;
3. Homens e mulheres que esgotaram seus recursos – financeiros e emocionais – em diversas tentativas frustradas de fertilização in vitro, cujo fator de infertilidade seja o masculino;
4. Mulheres que desejam uma “produção independente” e casais homossexuais – casos permitidos sob consulta. De acordo com Conselho Federal de Medicina, o médico que assiste estes pacientes deve fazer uma consulta prévia ao Conselho de Medicina de seu Estado.

• Qual a importância do espermograma no processo de investigação das causas de infertilidade masculina?

A análise do sêmen é um dos primeiros exames solicitados para avaliar a fertilidade masculina. Com a tecnologia e os conhecimentos que dispomos, hoje, esta análise vai muito além do espermograma. Ela engloba uma série de testes que avaliam o potencial de fecundidade dos espermatozóides. O espermograma é importante para verificar, inicialmente, se o volume do esperma, o pH (acidez), a viscosidade, a cor e a liquefação do sêmen apresentam-se normais. Em seguida, determina-se o número de espermatozóides e a motilidade dos mesmos, tanto do ponto de vista quantitativo, quanto qualitativo. A contagem do número de espermatozóides e a avaliação da motilidade são realizadas no microscópio, com auxílio de câmaras especiais, especialmente desenvolvidas para este fim. O espermograma inclui ainda a avaliação da morfologia dos espermatozóides e a determinação do número de leucócitos presentes no sêmen.

ENDOSCOPIA GINECOLÓGICA

• Como a laparoscopia auxilia o tratamento de mulheres com edometriose?

O exame clínico, o emprego do marcador e o ultra-som são os meios adequados para definir as mulheres para as quais se deve indicar a laparoscopia. A laparoscopia é um exame realizado sob anestesia, com pequenas incisões no abdômen por onde se introduz um tubo ótico de aproximadamente 10mm de diâmetro para visualizar as áreas da cavidade abdominal em que se fixaram os implantes (nome que se dá ao tecido endometrial deslocado). É um procedimento cirúrgico menor que permite identificar tamanho, extensão e local de acometimento das lesões e iniciar imediatamente o tratamento adequado. Depois que se faz um inventário da cavidade abdominal, dos pontos com comprometimento pela endometriose, procura-se ressecar os focos que se encontram nos ovários, trompas, útero, peritônio e intestino. Em relação aos cistos no ovário e no útero, a preocupação é retirá-los, mas preservando os órgãos, uma vez que na maioria das vezes as pacientes são jovens e têm desejo reprodutivo. Através da laparoscopia, conseguimos ressecar também os focos existentes no tecido que reveste a cavidade abdominal (peritônio) e outros mais profundos localizados nos intestinos, indicativos de casos mais graves e que demandam tratamento efetivo.

• Todo ginecologista faz laparoscopia?

Não, pois, este tipo de cirurgia requer outro tipo de treinamento. A cirurgia é realizada observando-se o interior do abdome no monitor, o que é diferente da laparotomia, em que a visão é direta e os dedos tocam as estruturas. Por isto, é importante que seja um profissional habilitado (existe prova para obtenção da habilitação), que faça a videolaparoscopia de modo profissional e não esporadicamente.

• A laparoscopia é segura?

É muito segura, seguindo-se todos os cuidados preconizados, com bom senso e experiência.

• O que é a histeroscopia?

A histeroscopia é uma técnica realizada em ambulatório que se utiliza de um equipamento chamado histeroscópio para examinar a cavidade uterina internamente. O histeroscópio é um pequeno tubo, com 25 centímetros de comprimento por 2,0/4,0 milímetros de diâmetro, por onde passa um conjunto de lentes capaz de oferecer uma visão privilegiada do interior da cavidade uterina. O histeroscópio está acoplado numa câmera, razão pela qual o exame é também designado como vídeo-histeroscopia. Durante a realização do exame, a paciente é submetida a um toque vaginal, para que o médico avalie a posição e o tamanho do útero. Em seguida, um espéculo é colocado no canal vaginal para a visualização e a assepsia da região. O colo do útero é, então, tracionado e o histeroscópio, lentamente introduzido. Na medida em que vai penetrando o canal, o equipamento libera gás carbônico para distender as paredes uterinas. O médico, então pode investigar minuciosamente o canal e a cavidade do útero – por volta de cinco minutos – e, ao final do exame, retira o histeroscópio. Em 90% dos casos, a histeroscopia é acompanhada de biópsia, ou seja, da retirada de um minúsculo fragmento do tecido uterino para a análise da natureza de suas alterações.

• Por que a histeroscopia é um exame essencial para mulheres que vão se submeter à fertilização assistida?

Pacientes que vão ser submetidas a um tratamento de fertilização assistida devem ser avaliadas previamente por meio da histeroscopia, para que haja a detecção e o tratamento prévio de qualquer alteração que possa interferir no processo de nidação do embrião, aumentando, com isso, a taxa de implantação e as chances de sucesso da fertilização.